John M. Evans is een Brits ingenieur, met een vliegbrevet op zak, die zijn opleiding vervolledigde met studies psychologie en een specialisatie in menselijke gedragskunde. Zijn professionele ervaring in voornamelijk grote telecombedrijven hadden hem immers doen inzien dat fouten en haperingen in het telecomnetwerk minder van technische aard maar veeleer het gevolg van menselijke fouten waren. “Goede werknemers maken nu eenmaal domme fouten,” luidt het.

Begin de jaren ’80 richtte Evans, samen met twee partners, het consultancy-bedrijf HEB op, dat intussen in Heathfield is gevestigd. Daarbij spitste men zich in eerste instantie toe op het diagnostikeren van menselijke fouten. In een later stadium werd de hogervermelde technologie ontwikkeld om die foutenlast maximaal terug te dringen.

“Inzicht in de menselijke psyche werpt een nieuw licht op de problematiek van de menselijke fouten. Vaak wordt de kwaliteitsproblematiek in bedrijven of organisaties benaderd vanuit een ingenieursinsteek, niet vanuit een psychologische invalshoek. De kennis opgebouwd in HEB focust zich derhalve niet zozeer op de wijze waarop mensen functioneren, wel waarom ze in bepaalde omstandigheden disfunctioneren,” aldus de consultant. “Het volstaat overigens niet om mensen op hun fouten te duiden, hen aan te manen zich beter te concentreren of in bijkomende opleidingen te voorzien om de foutenlast optimaal terug te dringen,” weet de consultant.

Weinig tolerantie tegenover fouten

HEB stelt zich tot doel een wetenschappelijk onderbouwde methodologie ten dienste te stellen van bedrijven en organisaties ter bestrijding van hun interne foutenlast. Door het pragmatische ERR (error risk reduction)-model binnen de organisatie te implementeren genereert men enerzijds een kostenefficiënte oplossing. Anderzijds biedt men aan de organisatie zodoende de mogelijkheid kennis terzake op te bouwen die in eigen beheer verder kan worden ontwikkeld.

“Over het belang van fouten in (bedrijfs)organisaties is weinig bekend. De meeste organisaties zamelen geen betekenisvolle informatie in rond de begane fouten door de werknemers. Soms worden de meest frequente fouten gecategoriseerd, maar vaak blijft het daar bij,” aldus Evans.

Fouten worden begaan uit vergetelheid, omwille van verslappende aandacht, als gevolg van de auditieve of visuele perceptie van zaken die men verwacht te horen of te zien, zonder dat die er zijn, …. “Heel wat van de menselijke fouten vallen te verklaren aan de hand van psychologische mechanismen. Bepaalde kwetsbaarheden in het menselijk gedrag zijn inherent aan de wijze waarop het menselijk brein werkt. Menselijke fouten zijn steeds weer het resultaat van een falend mentaal proces,” stelt onze gesprekspartner.

John M. Evans: “In de hedendaagse snel evoluerende omgeving, gekenmerkt door een hoge mate van mobiliteit, dienen zich veelvuldige, nieuwe uitdagingen aan. Vroeger leefden we in een vergevingsgezinde samenleving. Dat is niet langer het geval. De consequenties van menselijke fouten waren voorheen niet zo erg als nu het geval is of kan zijn. De hedendaagse maatschappij toont bitter weinig begrip voor fouten. Bedrijven of organisaties willen hoedanook geen fouten”.

Meer dan enkel financiële consequenties

“Bedrijven en organisaties zien menselijke fouten steeds als een financiële aderlating. Indien zich als gevolg van een fout van een werknemer schade of een breuk voordoet, heeft dat uiteraard consequenties van geldelijke aard. Vaak heeft men geen oog voor de kostenimplicaties van het “re-work” dat dat met zich brengt, het opnieuw moeten verrichten van werkzaamheden als gevolg van een eerder gemaakte fout. Op zijn minst even erg is dat die fouten vaak aanleiding kunnen geven tot een geschokt vertrouwen bij consumenten of regulatoren,” aldus onze gesprekspartner.

De wijze waarop op die fouten in de praktijken wordt gereageerd, vindt bij de consultant weinig genade: “Omdat men weinig inzicht heeft in de wijze waarop menselijke fouten tot stand komen, krijgen de betrokkenen vaak een blaam. Gevolg is dat ze een defensieve houding aannemen en derhalve minder bereid zijn tot het nemen van positieve risico’s en bijgevolg minder innovatief zijn. Werknemers worden in die omstandigheden minder communicatief, behoedzamer, minder bereid om over (mogelijke) fouten te spreken en snijden de bedrijfsleiding van vitale informatie af. Over de bijna-fouten wordt al helemaal niet gesproken. Bedrijfsleiders zijn quasi-nooit op de hoogte van bijna-fouten. Ze kunnen dus ook geen maatregelen treffen om de aanwezige risico’s op herhaling in te perken”.

Stressoren en RIF’s

Aan de basis van de menselijke fouten liggen stressoren, die de subjectieve ervaring van stress kunnen doen toenemen. Werknemers staan nu eenmaal onder tijds- en werkdruk. Die spelen een rol bij het begaan van fouten, maar staan, aldus Evans, niet echt centraal in de hele problematiek.

Een grotere invloed bij het begaan van fouten dicht hij toe aan risk influencing factors (RIF’s) ofte risicobeïnvloedende factoren. De HEB-methodologie onderscheidt vijf soorten structurele RIF’s.

Een eerste soort RIF’s heeft te maken met de design van het arbeidsproces. Onoordeelkundige gestructureerde arbeidsprocessen geven nu eenmaal meer aanleiding tot het begaan van fouten dan andere. Andere risicobeïnvloedende factoren zijn van informatiegerelateerde aard. Vitale informatie die op niet-transparante wijze wordt doorgespeeld is een gunstige voedingsbodem voor werknemersfouten. Sommige RIF’s hebben dan weer te maken met de “resources”, zeg maar de fysieke omgeving waarin de werkzaamheden dienen verricht (design van de werkplek, verlichting, temperatuur, vochtigheid, ergonomie, …). Een vierde categorie houdt direct verband met competentie-deficits. “Zogenaamde specifieke jobcompetenties, die als evident worden ervaren, zijn niet noodzakelijk bij elke werknemer (up-to-date) aanwezig. Soms stellen bedrijven teveel vertrouwen in de aanwezigheid van zogenaamde impliciete informatie,” luidt het. Vijfde en laatste categorie van RIF’s zijn de zogenaamde organisatie-gerelateerde aangelegenheden. De wijze waarop werkgroepen zijn georganiseerd, de ploegpatronen, de relatiestructuur tussen de verschillende afdelingen, bepaalde bedrijfs-policies kunnen van die aard zijn dat ze bevorderlijk zijn voor het maken van fouten. “Een te sterke focus op het terugdringen van het materiaalgebruik kan aanleiding geven tot onoordeelkundige besparingen. Nauwelijks leesbare labels op doses chemotherapiebereidingen om op toner te besparen kunnen tot ongeoorloofde fouten leiden,” verduidelijkt John Evans.

RIF’s identificeren en aanpakken

De HEB-methodologie spitst zich toe op de identificatie van de verschillende RIF’s in bedrijven en organisaties. Binnen elke categorie worden de specifieke risico’s geïdentificeerd. Daartoe hanteert men een checklist met een 200- tot 300-tal mogelijke risico’s, die in een aantal risico-families worden opgedeeld. In een volgende stap worden verbetertrajecten uitgestippeld. Dat gebeurt op basis van een “gap analyse”, die zich buigt over de kloof tussen de bestaande situatie en de “best practices”. Sommige “best practices” bestaan, andere worden op basis van benchmarking binnen het bedrijf of de organisatie zelf uitgelijnd. “Sommige risico’s op fouten zijn generisch, andere hebben een “lokaal” karakter binnen de organisatie. Op elk van de geïdentificeerde risico’s moet evenwel een afdoend antwoord geformuleerd,” weet Evans. Bepaalde risico’s lopen doorheen de hele organisatie heen. Zoals een document met een onoordeelkundige en dus foutengevoelige lay-out dat van afdeling naar afdeling voor verdere behandeling wordt doorgespeeld.

“Goed gedaan”

Samen met het Vlaams Centrum voor Kwaliteitszorg (VCK) zet Evans begin 2008 het anderhalf jaar durende nieuwe peterschapsproject “Goed gedaan” op, dat zich op de problematiek van menselijke fouten in (bedrijfs)organisaties toespitst. “Kwaliteitscorrigerende ingrepen op procesvlak zijn in de westerse wereld nog nauwelijks mogelijk. Onder invloed van zaken als ISO en Six Sigma is procesmatig nog weinig ruimte voor verbetering. Het enige residu waarop nog kan worden gewerkt is de menselijke foutenlast. De meeste organisaties hebben daartoe evenwel niet de “tools”. Samen met het VCK hopen we hen die in het project “Goed gedaan” aan te reiken. Het bedrijfsleven besteedt meer aandacht aan zware, eenmalige missers dan aan alledaagse, kleine fouten. Ondervraagt men mensen in bedrijven over fouten, geeft de helft toe per week 1 à 2 uur te spenderen aan het recht zetten van vergissingen die zij of anderen hebben begaan. Liefst 17 procent is meer dan vier uur per week kwijt aan dergelijke onproductieve activiteiten,” weet de kwaliteits- en human error-specialist.

Wat het doelmatig bestrijden van de interne fouten een bedrijf of organisatie uiteindelijk oplevert, kan Evans niet zeggen. Alleen al omdat men geen idee heeft van wat er precies fout loopt en wat uiteindelijk het kostenplaatje is dat daaraan hangt. “Of je van de weg wordt gereden door een truck met 16 of met 18 wielen, maakt uiteindelijk weinig verschil. Alles wat van belang is, is dat je niet onder de truck terecht komt,” besluit de consultant plastisch.

Het Vlaams Centrum voor Kwaliteitszorg hoopt dat een zestigtal bedrijven in het project “Goed gedaan” instappen.

Kwaliteits- en human error-specialist John M. Evans (HEB): “Bedrijven en organisaties hebben hun kwaliteitsstrategie tot op heden vooral gefocust op hun processen. Enige manier om het kwaliteitsgericht werken nog verder op te waarderen is het terugdringen van de menselijke foutenlast”. (Foto W & F)

“De ERR (error risk reduction)-methologie focust zich niet zozeer op de wijze waarop mensen functioneren, wel waarom ze in bepaalde omstandigheden disfunctioneren,” aldus John M. Evans (HEB). (Foto W & F)

John M. Evans (HEB): “Menselijke fouten zijn steeds weer het resultaat van een falend mentaal proces”. (Foto W & F)